朝阳法院推典型案例，助力营造法治化营商环境，附工伤理赔案

东莞麻涌律师获悉

开栏的话

法治构成了最优的商务环境。朝阳法院始终坚持将国家领导人新时代中国特色社会主义思想作为行动指南，紧密围绕区域发展目标，充分运用人民法院的职能，以高水平的司法服务为支撑，保障朝阳区在优化营商环境方面“走在全国前列、树立典范”，助力新兴生产力的发展，服务于高层次的对外开放，不断推进“深度、广度、温度”兼具的法治化营商环境建设，打造出具有“朝阳特色”的样本。

朝阳法院创设了“宜商朝阳典型案例”专栏，并在此发布了一系列旨在改善营商环境的典型案例。这些案例通过具体案例的解析，实现了“处理一个案件，治理一片区域”的效应。此举旨在进一步促进构建一个稳定、公平、透明且可预期的法治化营商环境，为地区经济社会的持续高水平发展提供更加坚实的司法保障。敬请大家持续关注。

雇主因未完成工伤认定程序导致责任险理赔被拒绝，法院判定：保险中的免责条款不成立，保险公司需承担相应的赔偿责任。

基本案情

2023年11月的一个傍晚，邹先生，一位造纸厂的锅炉工，在岗位上突然失去了意识。造纸厂的老板余某和其他员工发现这一情况后，立刻进行了救助，并迅速拨打了急救和报警电话。遗憾的是，尽管抢救措施及时，邹先生最终还是因猝死而离世。经过协商，造纸厂与邹先生的遗孀王女士达成了《人民调解协议书》，协议中规定造纸厂需向王女士支付54.01万元的赔偿金，而这笔款项造纸厂已经全部支付完毕。造纸厂在投保了雇主责任险后，向某保险公司提出了保险理赔的申请，然而，这一请求却遭到了保险公司的拒绝。鉴于此，造纸厂将保险公司告上了法庭，要求其支付赔偿金50万元以及相应的利息。

保险公司辩称，理赔雇主责任险需以工伤的确认为基础。依据保险合同的明确规定，“工伤或等同于工伤的认定，应以社会保险行政部门出具的工伤认定书为准”，造纸厂在申请赔偿时必须提交工伤认定书。由于造纸厂拒绝进行工伤认定，由此产生的拒赔风险应由其自行承担。上述规定属于保险责任的范畴，而非免责条款。

裁判结果

法院指出，涉案的保险合同条款已对工伤或视同工伤的认定标准做出了详细说明，依据《工伤保险条例》及各地方的实施细则，明确了工伤和视同工伤的认定条件，据此可以明确保险责任的覆盖范围。尽管工伤认定的相关条款并未被纳入免责条款之中，然而，从保险公司的答辩中可以明确看出，工伤认定被视为其理赔程序的关键条件，若未满足这一条件，保险公司将拒绝支付赔偿，故而，这一条款实际上等同于免除了保险人的责任。保险责任条款与免责条款的划分，不能仅依据它们在保险合同中是标为“保险责任”还是“责任免除”的定位来判定，而应当深入审查这些条款是否真正、不合理地减轻或豁免了保险责任。同时，还需结合具体案例，考量投保人与保险公司之间的权益平衡、公平性原则等因素，以作出公正的认定。值得注意的是，雇主责任险作为一种民事主体间的法律行为，本质上是一种自愿参与的商业保险。工伤保险与雇主责任险并无相互替代之效，它们各自拥有明确的目标和赔偿界限。若以工伤认定作为雇主责任险索赔的先决条件，将缩小保险公司的赔偿责任。因此，在本案中，关于工伤认定的条款本质上应被视为免责条款。鉴于保险公司未能提供证据证明已对上述免责条款进行过提示和说明，该条款对造纸厂不应具有约束力。造纸厂虽未提出工伤认定的申请，然而，属地派出所所提供的《情况说明》中记录的信息显示，邹先生的离世是在工作期间、工作地点发生的，且其死亡具有突然性和紧迫性，符合因突发疾病去世或在48小时内抢救无效而亡的条件。因此，邹先生的去世符合工伤视同的情形，属于相关保险理赔的范畴。据此，法院依法裁决保险公司需向造纸厂支付赔偿金50万元。

法说营商

雇主责任险，作为一种商业性质的保险产品，主要针对的是被保险人雇佣的员工。若这些员工在执行与被保险人业务相关的工作中不幸遭遇意外事故或患上与业务相关的职业病，导致伤残或死亡，根据保险合同的规定，被保险人需承担相应的赔偿责任。此时，保险公司将在约定的赔偿限额范围内，负责对此进行赔偿。

雇主责任保险与企业的持续发展紧密相连，特别是在制造业、加工业、快递业、建筑业等众多行业，尤其是那些以灵活用工模式为主的中小微企业，它能够有效分散用工风险，减少企业的赔偿支出，帮助企业集中精力推进自身发展，从而充分发挥出帮助企业缓解困境的作用。

在司法操作中，关于雇主责任保险案件，对于免责条款的判定上，存在着不少分歧。在本案中，我们通过对保险责任条款和免责条款的细致剖析和梳理，阐明了这两者之间的界限不应仅以它们在保险合同中的“保险责任”或“责任免除”的标签为依据，而应当考察这些条款是否真正地、不合理地减轻或豁免了保险责任。法院最终判决保险公司须承担雇主责任险的赔偿责任，这一判决否定了免责条款的效力，从而在法律上保障了企业的保险权益。此举不仅帮助企业达到了通过投保雇主责任险来降低用工成本的目标，还进一步服务于中小微企业的良好运营与发展麻涌镇律师 ，为优化和提升营商环境提供了有力支持。

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